30 Септември 2013

Има ли смисъл от конгломерата "Голяма болница"?

Болниците – търговски дружества или елементи на конгломерата „Голяма болница“? В „ерата“ на пазарната икономика подобен въпрос звучи провокативно или дори направо глупаво. Но нека все пак да го задам, за да предложа за дискусия възможен отговор.

Само до преди десетина години болниците ни публична собственост (накратко ПБ) бяха части от строго подредена йерархична държавна система. Управлението им беше централизирано – от Министерството на здравеопазването през регионални структури. Дейността им се регулираше от държавен план (в частта си „здравеопазване“), който се дезагрегираше на регионални сегменти, после на такъв по отделни болници (и по други типове заведения) и така – чак до равнище „отделение“.

Централизираното планиране и управление отиде в историята, болниците станаха търговски субекти, борещи се за съществуване (за пациенти) в условия на конкуренция една с друга. Идеята беше, че по този начин те икономически ще са принудени да предлагат най-качествените възможни медицински услуги. Дали и доколко това се реализира?. Мнението на пациентите според многобройните анкети, писма, форуми, медийни изяви и пр. не е особено положително.

Проявиха се и редица проблеми от системен характер. Един преглед на тези проблеми навежда на мисълта, че ще бъде целесъобразно да се тръгне в обратната посока – към известна синхронизация на дейността на ПБ. Или – разглеждането на всички тези ПБ в рамките на някакво обединение (система, конгломерат), което условно наричам „Голямата болница“. Смисълът на това може би ще стане по-ясен, като посоча някои изявени проблеми, които като че сами подсказват такъв подход за решаването им.

1. Увеличаване на броя на болничните пациенти
Известно е, че броят на пациентите драматично нараства. За 2012 г. са отчетени близо 1,9 млн. преминали пациенти. Увеличение със същия темп (средно с над 3 % годишно) скоро ще доведе до нарастването им над 2 млн. Пропорционално се увеличават разходите за лечението им – за 2013 г. Касата е планирала близо 1.2 млрд. лв. за болнична помощ, като увеличение с подобен темп ще доведе разходите до над 2 млрд. лв. Според експерти причините са: дефекти в системата за извънболнична помощ, неуредени проблеми в системата за дългосрочни грижи, лоши връзки със системата за социални грижи и др.

Един от значителните фактори за това увеличение е и т.н. „индуцирано търсене“. Смисълът му е прост: болниците се нуждаят от приходи, разкриват легла и приемат пациенти, за лечението на които заплаща (основно) Касата.
Оттук начин за ограничаване на това увеличение, наред с другите мерки, е и лимитирането на броя на болничните легла. Това може да стане с много коментирания документ Национална здравна карта (НЗК). Той съществува, но прочитът му буди въпроси и предложения:
а) В НЗК е определен минималният брой необходими легла – общо 30,353 и максималният – 45,484. Реално разкритите легла (2012 г.) обаче са 45,726 (в т.ч. 6,916 в частните болници) – т.е. реалният надхвърля максималния брой. Съгласно тезата за „индуцираното търсене“ именно тези близо 46,000 разкрити легла са една от причините за увеличаването на броя на пациентите.
Следователно сегашния брой на разкритите болнични легла по отделни болници и общо, трябва силно да се намали.
Пример. Ако приемем, че долната граница на подобно намаление е показания в НЗК минимален брой легла – 30,353, то при запазен среден престой и използваемост, тези легла гарантират място „само“ за около 1,4 млн. пациенти – с 0,5 млн. (с 20%) по-малко от досегашния им брой.
Разбира се това е само насока за мислене от експерти по болнична помощ. Не е изключено при определено намаляване да се достигне и до необходимостта от въвеждане на „опашки“ – т.е. записване и чакане за планово болнично лечение. Което в определени граници няма да е фатално.
Пример. В богатата Великобритания времето за чакане за подобно лечение е до 31 (в някои случаи до 62 дни).
б) Редно е в НЗК да се определи броят на болнични легла по всички медицински специалности, а не само по уедрените пет. Този брой трябва да се определи и в динамика до 2020 г. – съобразно с демографските тенденции и с прогнозите за динамиката на заболеваемостта. Особено като се има предвид и застаряването на населението.
Пример. В САЩ институцията РАНД е изготвила прогноза за здравния статус и за потребността от медицински грижи на възрастните над 65 г. до 2030 г. Във Великобритания по друга методика е разработена подобна прогноза.
в) В НЗК трябва да се определи мястото и капацитета (в болнични легла) и на частните болници. Те могат да се разглеждат като допълнения на ПБ – в райони и населени места, където леглата на ПБ не са достатъчни. В строго ограничени случаи те могат да се допуснат и като лоялна конкуренция на ПБ – там, където се прецени, че това е медицински и икономически ефективно.
г) Да се засили „авторитета“ на НЗК- т.е. записаните в нея числа да са задължителни за спазване.
Така НЗК ще се превърне в реален документ за централизирано управление на капацитета на „Голямата болница“.

2. Снабдяване със и експлоатация на скъпи апарати
Наличието на такива апарати в ПБ (а и изобщо в болниците) е неясно. Първо – липсва дефиниция за какви апарати става дума и второ – няма надеждна отчетност. Това не позволява да се оцени къде определен вид апарати са примерно на 40 (и повече) годишна възраст и къде има най-съвременни такава. Оттук не може да се установи и съответствието им на здравните потребности на населението и на икономическите възможности на болничната система – понастоящем и в перспектива – до 2020 г.
Пример: Един изключително съвременен апарат е т.н. ПЕТ – скенер (Positron Emission Tomography – scan). По данни от Великобритания такъв скенер струва близо 4 млн. британски паунда, а годишната му експлоатация – близо 1 млн. паунда. Това прави разход за една процедура около 1,000 паунда. През 2008 г. там е имало само 12 такива скенера, като тяхният брой се увеличава.
По данни от наши медии у нас вече функционира един подобен скенер (може би са вече два). Какви са националните и регионални медицински потребности от такива скенери трябва да се оцени според броя и здравния статус на населението на страната и регионите (сега и в перспектива). А очакваните разходи за закупуване и за редовна експлоатация на такива скенери трябва да се съгласуват (дългосрочно) със съответните бюджети (на МЗ, общини, Каса). Същото се отнася и за всички други скъпи и много скъпи апарати.
Пример – отново от Великобритания. Преди години всяка ПБ, която искаше да закупи апарат (от определен вид и/или със стойност над определен праг), подаваше 10 страничен формуляр/искане във висшестоящата управляваща и финансираща институция. В него се описваше примерно следното:
– медицинската потребност
– очаквания брой пациенти – в настоящата и в следващите 5 години
– очаквания разход за закупуване и за редовна експлоатация
– осигуреното снабдяване с консумативи и резервни части
– очаквания срок за възстановяване на разходите
– наличие на помещение/я, на подготвен персонал, осигурен сервиз
и т.н. и т.н.
На базата на съпоставителен анализ на данните от всички постъпили искания от съответните болници, институцията разрешава (или не) искания разход.
Очевидна е необходимостта от изработване на Единна дългосрочна национална политика за снабдяването с и експлоатацията на медицински апарати (от определени типове или с някаква прагова стойност) във всички ПБ, като се имат предвид и частните.

3. Управление на медицинския персонал
Известни са проблемите с медицинския персонал (лекари и специалисти по здравни грижи): начална подготовка, специализация, последваща квалификация. Да добавя към тях и острата потребност от т.н. “немедицински персонал“: юристи, икономисти, информатици, статистици и др., които поради ниското заплащане, често игнорират предложенията от здравната система.
Общо само в болничната система става дума за около 50,000 специалисти.
Необходима е единна политика в управлението на тези специалисти. Тази политика трябва да включва като минимум: изясняване на броя на този персонал – общо и в съответни разрези по пол, възраст, образование, квалификация, месторабота, заплащане и редица други параметри. Оттук трябва да се определят настоящите и бъдещи потребности, перспективите за повишаване на заплащането (примерно до 2020 г.) и пр. Друг дългосрочен анализ е необходим на входящите потоци, както и на потенциалният „отлив“ (пенсиониране, емиграция, преминаване на друга работа и пр.).
Подобна политика излиза и извън рамките на болничната помощ, а и далеч извън здравната система. Става въпрос за планиране на подготовката, заплащането, социалното осигуряване и пр. на голям и важен за националната сигурност кадрови потенциал.

4. Анализ на и управление на ефективността
Специалисти по ефективността на медицинските звена изброяват десетки видове ефективност: медицинска, икономическа, социална; техническа ефективност и ефикасност; анализи „разход-полза“, „разход-ефективност“, „минимизиране на разходите“. Експерти (в т.ч. и български) предлагат и прилагат и методи като „бенч-маркинг“, „индекс на Малкуист“ и др.
Пример. Наш екесперт прилага DEA (Data Enveloping Analysis) – метод за оценка на резултатите на решенията на даден управляващ орган или – за измерване на техническата ефективност.
Подобни оценки на ефективността официално не се правят, болниците не се оценяват, сравняват и стимулират според тяхната ефективност, не се изготвят препоръки за нейното повишаване в едни или други направления.
Пример. Имаше анализ, който показваше, че във всички еднотипни отделения (кардиологични, пневмологични и пр.) на ПБ от един и същ вид (областни, общински и т.н.) средните разходи за медикаменти на един преминал болен се различават в пъти. Това означава, че в някои болници (отделения) се прилагат евтини медикаменти, в някои – много скъпи. Медицински експерти трябваше да установят дали лечението със скъпи медикаменти е по-ефективно или става въпрос за полипрагмазия и/или за стандартно презастраховане. Това не беше направено.
А разходите за медикаменти са между 15 и 20 % от общите разходи на болниците и е очевидно, че става въпрос за оценка на ефективността на над 200 милиона лева.
Такива анализи са остро необходими в много медицински направления. Проблемът е, че за извършването им са необходими:
а) Унифицирани данни от всички болници – извън стандартните статистически отчети.
б) Орган, който да избира адекватна методика, периодично да извършва изчисленията, да изготвя сравнителни анализи и на тяхна база да прави конкретни препоръки към ръководствата на отделните болници.
в) Управленски механизъм, който да довежда препоръките до ПБ и да осигурява обратна връзка.

5. Квалифициран договорен партньор на КасатаПонастоящем в изготвянето на Националния рамков договор (НРД) партньор на Касата е Българският лекарски съюз (БЛС). Но – става въпрос за определянето на размера и за ефективното разпределение на близо 1,2 млрд. лв. (2013 г.), в т.ч. и за: заплащането на над 50 000 души медицински персонал, мениджмънта на над 300 болници, въвеждане на съвременни медицински технологии, информационното осигуряване и пр. и пр. Очевидно е, че първо – БЛС няма, не може и не трябва да има необходимия експертен потенциал по финанси, мениджмънт, икономика, информатика и пр. и пр. за решаването на тези задачи. Второ – че точно този експертен потенциал е концентриран в ръководствата на въпросните 300 болници. Да, но те не са партньор в преговорите за НРД.

Логично изглежда именно тези ръководства да вземат участие в обсъждането и приемането на договора в частта му за болнична помощ. Така пък изглежда логично тези ръководства да се представляват на преговорите от някакъв орган – в случая този, който би управлявал „Голямата болница“. Отделен въпрос е за мястото на този орган в преговорния процес – до или в някаква колаборация с БЛС.

Обобщение

Изброих пет проблема породени именно от функционирането на болниците като автономни търговски субекти. Списъкът лесно може да се продължи: проблем са болничните информационни системи и интеграцията им в национална такава, проблем е въвеждане на единен икономически модел за управление и стимулиране на звената и на персонала и мн. др. Възлов макро-икономически проблем и е прогнозиране на необходимите ресурси на ПБ (основни средства, капитални вложения и текущи разходи) – примерно до 2020 г. Всъщност става въпрос за оценка на необходимото икономическо осигуряване на предложената от МЗ Стратегия (в частта и „болнична помощ“). Начините за решаване на всички тези проблеми е разглеждането на ПБ в рамките на множество, тук условно и за простота наречено „Голямата болница“.
От тук нататък се появяват възможности за различни решения. Най-простото решение е болниците да продължат да функционират по съществуващата нормативна база (или евентуално с малък неин ремонт). За анализа на част от проблемите те могат да се разглеждат като някакво временно виртуално множество (система), в рамките на което проблемът анализира и се решава, респ. решението се дезагрегира по отделни болници. Недостатъците са поне два: липсва дефинирана централна институция, която да извършва този анализ; липсва и управленски механизъм за довеждане на решенията до отделните болници.

По-сложните решения изискват:
а) Интеграция на ПБ в единна реална система „Голямата болница“. Експерти по управление на сложни системи могат да разработят параметрите на такава система – в рамките на Търговския закон (като консорциум или като холдинг) или извън него (като някаква принципно нова мега-конструкция).
б) Създаване на орган за управление на „Голямата болница“. Тук може да има десетки варианти на функциониране на подобен орган – пряко директивно управление, управление по цели или управление от тип „насочване“.
Пример. В много документи на Световната здравна организация се лансира препоръка за замяна на директивното управление с трудно преводимата функция stewardship. Или става въпрос именно насочване, надзор, обслужване, които тепърва предстои да се формулират в наши условия.
Отделен въпрос е в коя институция би могъл да функционира подобен орган. Скромното ми мнение е, че естественото му място е Министерството на здравеопазването.

Във всички случаи става въпрос за известно ограничаване на автономността на управлението на отделните болници в замяна на централизирано анализиране и решаване на редица проблеми и предлагане на решения. За това ще трябва да се търси баланс – между ползите и вредите, които биха имали отделните болници и тези, които би имало обществото от по-ефективното икономическо и медицинско функциониране на големия конгломерат „Голямата болница“.
Прочее въпросът е открит за дискусии.


Статията е препечатана от в. „Дневник“ с разрешението на автора.

< Назад към всички коментари
Регистрация
?