11 Юни 2013

Време за реализиране на предизборните реформи в здравната система

„Жътва е сега…“

Четири години (и повече) експерти и „експерти“ ни казваха колко
дефекти има здравната ни система. След служебният кабинет сега е ред на новото правителство да представи своите идеи накъде да продължи реформата в нея. Днес идеите са или поне трябва да са много по-отговорни – зад тях застават политически партии с ангажимента да ги реализират.

Ще се опитам да систематизирам някои от обсъжданите проблеми. Ще прегледам и някои от възможните решения – само като отправна точка за оценка на предложените „на пазаря“ идеи. А като оценяваме идеите, ще може по-лесно да оценим и предлагащите ги партии.

Приходите…

Един от най-често срещаните призиви е „увеличаване на приходите в системата“. И се правят сравнения с други системи, в които приходите са 6-8-10 и повече процента от Бруто-вътрешния продукт на съответната държава. Тук се пропуска фактът, че делът на разходите за труд в здравните системи в тези страни, представлява 60-70% от всички разходи, докато у нас този дял е под 50%, поради значително по-ниските заплати.

И най-важното – каквото и да е увеличението, няма да е достатъчно ефективно, без да се решат редица други структурни и функционални проблеми. Ето някои от тях.

1. Здравно-осигурителната система да стане наистина солидарна

Замислена като солидарна, тя определено не е. Защото една седма от населението ни или (около) един милион граждани не участват в нея, каквито и да са причините за това. Има само две алтернативни решения:

А) Решителен отказ от пълноценно медицинско обслужване на неосигурените. Или – те да получават безплатно задължителната спешна помощ, родилна помощ, профилактика, известен обем първична, но не и всички останали видове помощ.
Подобно решение неминуемо води до разделяне на обществото по някакъв признак и едва ли е политически издържано.

Б) Упражняване на законно съобразена принуда за включване на всички граждани в солидарната система.

Един от начините за такава принуда може да бъде следния – раздаване на на сегашните неосигурени на някакъв вид поименни ваучери. Срещу представянето им, държавата ще превежда на Касата определената минимална здравна осигуровка.

Пример:
8 % от 310 лв. МРЗ са около 300 лв. годишна здравна вноска на човек или общо са около 300 млн. лв. годишно. Държавният бюджет превежда на Касата тези 300 млн. лв. (Бюджетът понастоящем плаща част от тези пари пряко на болниците за лечението на неосигурените).

Външно това изглежда само нова бюрокрация и преместване на пари от бюджет в бюджет. Но ще се получат следните полезни ефекти:
- Касата най-после ще започне да получава пари за всички здравно-осигурени български граждани и съответно ще има увеличение на бюджета си
- Неосигурените досега, ще се се почустват включени в системата и (може би) поне с малко ще повишат отговорността си към нея.

И най-вече – държавата може да планира редица следващи мерки свързани с ваучерите – примерно:
- постепенно въвеждане на самоучастие в заплащането на ваучерите
- задължително включване на получаващите в образователни, профилактични и пр. програми, вкл. и в такива за семейно планиране и т.н.
Могат да се обмислят и редица други изисквания, съобразени с Конституцията, като основната идея да бъде – „включване срещу задължения“.

2. Ограничаване на броя на болничните легла

Три милиарда лева за здравната система са рекорд, както са рекорд и близо 2 млрд. лева отделяни за болничната помощ. Но и 1.6 милиона пациенти в болниците ни годишно са също рекорд. Някои разчети сочат, че увеличаване на пациентите със същия темп ще доведе до парадоксални величини само след няколко години.

Причините са много и различни, но две от тях заслужават специално внимание:
а) Работата на първичната помощ – ще я разгледам отделно
б) Големият брой болнични легла.

По всички сравнителни данни близо 45,000 болнични легла у нас са много. След като веднъж са разкрити, на тях трябва да има пациенти. А запълненото легло води до по-високи разходи. Някои от тези разходи не водят до желания медицински резултат или са неефективни. Такова е лечението в малки общински болници, с недостатъчно апаратура и недоквалифициран персонал. В доста случаи се налага то да се продължи в големите областни и/или университетски болници – със загуба на време, с нови разходи и пр. Има и друго – редица общински болници генерират преразходи (всъщност загуби), които се заплащат от здравния бюджет – т.е. от нас.

Решението: безмилостно и безусловно закриване на част от болничните легла.

Очевидно е, че това ще са някои от малките общински болници. Тук вече е голямото изкуство на здравният мениджмънт – предлагане на работещи алтернативи на населението, гравитиращо около закритата общинска болница. Дали това ще е бърз, надежден и работещ 24/365 медицински транспорт, дали ще е медицински център, осигуряващ 24 часа безотказна и квалифицирана помощ или нещо друго, това са конкретни решения, за които тук далеч не е мястото за обсъждане. Важното е алтернативите да са реално работещи – и то далеч преди реалното закриване на дадената болница.

Има разбира се и морални и емоционални моменти. Дадена общинска болница е част от историята и имиджа на даден град. И не е лесно да се посегне на тази история. Тук са необходими многопланови и компетентни дискусии, подкрепени с безусловни икономически аргументи – доколко населението е съгласно да заплаща няколко милиона лева годишно за функционирането на болницата си и точно какво очаква да получи „срещу“ тях.

Има и възможно следствие: поява на „опашки“ от чакащи за постъпване за планово лечение в болниците. Тези опашки (с продължителност по няколко месеца) са една от емблемите на богатата здравна система на Великобритания. Значи – ако са добре организирани и контролирани, те не са принципна заплаха за системата ни – особено ако тя стане малко по-богата.

Тук е и един друг въпрос – за съществуването и финансирането на частните болници. Детайлни разчети трябва да покажат – на здравния мениджмънт и на всички нас, и то регион по регион, следното:

а) Къде частните болници служат като допълнение на публичната болнична помощ и като така трябва да са напълно финансирани от Касата
б) Къде частните болници са просто конкуренция на публичната болнична помощ.

Тук вече са необходими други решения, съобразени с икономическата логика. Ако частните болници (в даден сектор) предлагат по-качествено и по-ефективно лечение от публичните, част от ресурса на Касата може да се насочи към тях. И това, докато публичната помощ в този сектор стане достатъчно ефективна, или пък се прекрати поради неефективност.

В резултат – публичният сектор ще трябва да се научи да работи в конкурентна среда, като започне да се бори за привличане на всеки отделен пациент (и на „неговите“ пари) с качество и с медицинска ефективност.
Държавата от своя страна, трябва да детайлизира съществуващата Национална здравна карта и да я направи работещ инструмент за ежегодно и перспективно планиране на цялата леглова база на страната.

3. Въвеждане на “Диагностично-свързани групи“

Прословутите „клинични пътеки“ (КП) бяха въведени аварийно, понеже навремето четири години цял институт, специално създаден за да разработи ДСГ, не можа да се справи. Дефектите на КП са обсъждани многократно, както и предимствата на ДСГ. ДСГ имат обаче едно друго предимство, което не е достатъчно подчертавано – прозрачността и оттук – съпоставимостта им.

ДСГ са отдавна внедрени в доста развити държави. Отделните ДС групи имат „относителни тегла“ (ОТ), които определят (най-общо) колко пъти една операция „поставяне на стент“ (например) е по-скъпа от „процедури върху апендикс“. И най-вече защо: поради различен разход на труд, различна квалификация и цена на труда, различни консумативи, различен престой и пр. и пр. И когато се види, че дадено ОТ в Германия (САЩ, Сингапур, другаде) е толкова, то лесно може да сравни със същото ОТ у нас и да се направят съответни изводи. И така реално ще могат да се съпоставят съответните видове разходи у нас, с тези по света.

Когато всичко това стане, изведнъж ще престанат:
а) всякакви приказки за недо/пре/хипер/ултра и пр. финансиране на сегашните КП, респ. на бъдещите ДСГ
б) всякакви опити на разнообразни лобита да влияят върху цените на едни или други ДСГ.

И на тази база ще се развие истинска болнична икономика, която ще се базира на реално изчислени и отчетени разходи, както по света, така и у нас. И всички дискусии ще станат по същество – с икономически аргументи, а не по любителски виждания и с политически пристрастия.

4. Повишаване на ефективността на първичната помощ

Общопрактикуващите лекари са около 5 000 и на тях първи изплакваме болките си.

Добре – а по-нататък:
- хапчета и „ела да те видя след 10 дни“
- направления: за изследване, за консултация при специалист, за болница.

Първо – за направленията за изследване и за специалист, които винаги не достигат. Всяко направление струва на Касата (т.е. на нас, осигурените, пари). И за това по широкия свят, където също има някакъв вид „каси“, има лимити. Повтарям – има лимити. Лимитите са различни: брой полагащи се на пациент изследвания или консултации годишно (в зависимост от заболяване, възраст и пр.), обща годишна сума на пациент за изследвания и за специалисти или по някакви други критерии. Важното е, че лимити съществуват, те са включени в писания или неписан договор, който осигуреният сключва със съответната „каса“ и са широко популяризирани.

Тук някъде е и въпросът за единствената ни Каса. Лично аз съм скептичен, че наличието на много „каси“ ще създаде така желаната конкуренция между тях. Например – една „каса“ няма да има никакви лимити, друга ще предлага по-високи равнища на лимитите от сегашната, а трета – трето? Но това е отделен въпрос извън сегашната тема.

Второ – за направленията за болница. Известно е, че значителна част от заболяванията могат да се лекуват амбулаторно – в дома на пациента. За това трябва да има определен минимум санитарни условия и определен комплекс медицински грижи: например – посещения на медицинска сестра, лекарски визитации, безплатни медикаменти и пр.

Пита се кой общопрактикуващ лекар ще си рискува времето и медицинския авторитет, за да извършва подобно амбулаторно лечение, вместо просто да напише „направление за болнично лечение“? И най-вече – защо? Подобни въпроси се задават от медицинският мениджмънт в цял свят и в отговор има създадени зашеметяващо количество реално работещи практики. Визирам само една от тях:

Един ден болничен престой струва минимум 100 лв. За един ден амбулаторно лечение ОПЛ получава 30-60 лв. хонорар, пациентът – 20 лв. за медикаментите, а болницата „икономисва“ между 20 и 50 лв. за пациент на ден. С 1000 леглодни по-малко, малка болница би икономисала 20-50 000 лв. годишно, а голяма – в много пъти повече.
*
Общата идея е – първичната помощ да е максимално ефективна и силно стимулирана, за задържа потреблението на скъпата за обществото болнична помощ.

5. Профилактиката (темата е много сериозна, за да пиша след нея популярното „глупако“)

Няма лекар, който да не може да изнесе лекция за нуждата и за ползата от профилактиката. И няма по-запусната област от нея в здравната ни система – и далеч извън нейните предели.

Пояснявам, като вземам за пример прословутото „училищно здравеопазване“. Отнася се за около 600 000 деца на съответната възраст.

Тук въпросът далеч не е има ли медицинска сестра/или лекар за спешна помощ в училището, а за много по-важни неща:
А. Събиране и детайлен анализ на данните за здравния статус на децата, получени при есенните медицински прегледи (друг въпрос е как и от кого те се извършват и кой последващо съхранява данните)
Б. Изготвяне на полицеви и на по-групови предписания – диети, режим на труд и почивка, физически натоварвания и пр. и пр.

И оттук започва най-важното – полицевата част от тези предписания трябва да се връчи срещу подпис на родителите на всяко дете. И да се архивира – за евентуален контрол на поведението на родителите.

Не медицинската част от тези предписания трябва да се постави на видно място на бюрото на местния кмет. От него пък зависи наличието на детски площадки, велоалеи, туристически пътеки, плувни басеини и пр. и пр. Пак от него зависи организацията на храненето в училищните лавки и столове и намирането на треньори по плуване, да кажем.

Така кметовете ще имат още едно поле за благородно състезание помежду си – кой какво е осигурил на „подведомствените“ си деца. А пък от родителите зависи дали ще си изберат кмет, който да ги подпомага в осигуряването на профилактичен режим на децата им. Сложно става, нали? Особено ако вместо само да се иска „някой да даде“, се налага И проява на личен ангажимент и участие.
По-нагоре – в министерства и ведомства, трябва да отидат препоръките за натовареността на учениците, за дневния им режим, за храненето им и за тежестта на раниците, да кажем.

6. Оптимизиране на заплатите на медицинския персонал

Умишлено не пиша „повишаване“, а „оптимизиране“ и ето защо. Верно е, че заплатите на лекари и сестри у нас са ниски и част от тях търсят по-високи в по-богатите държави. Но това е и световно явление – лекари пък от по-богати европейски държави поглеждат зад Океана. На наша си пък почва нещата изглеждат странно.

Първо – че лекарите са лошо платени е факт, само че слабо подкрепен с конкретни доказателства. Аз поне не съм видял в медия фиш на болничен лекар, в който да са отразени: щатната заплата, както и всички видове доплащания – от Каса, за дежурства, на разположение и пр. и пр. Второ – и по-важно. Чува се тук-там за високи и много високи трудови възнаграждения на водещи български лекари – дори до 5-цифрени суми. За това също няма никакви доказателства – както много други неща и това е една от търговските тайни, ревниво пазени в публичните ни по статут болници.

Ако тази търговска тайна отпадне и всички трудови доходи на лекарите станат публично достояние, ще се постигнат няколко полезни следствия:
- ще стане ясно как обществото заплаща труда на лекарите ни – по видове болници, по видове специалности, по видове труд и пр. Така ще се получи по-пълна представа за това заплащане и то ще може да се съпостави с това на други отговорни професионалисти у нас – учители, университетски преподаватели, учени, магистрати, военни, полицаи и пр. и пр. А на базата на съпоставката, ще могат да се планират и необходими промени
- ще станат ясни вътрешните дис/пропорции в това заплащане – пак по видове болници, по различни специалности и пр. и националният здравен мениджмънт ще може да вземе мерки за оптимизация.

Естествено, всичко гореказано се отнася и до медицинските сестри – една незаслужено рядко-обсъждана професия.

7. Преформулиране на статута на публичните болници

Болницата е икономически обект. За всеки лекуван пациент се влагат ресурси – това е себестойността на лечение. За осигурените пациенти болницата получава цена от Касата. Във всеки отделен случай получената цена е различна от себестойността. Ако себестойността е по-висока от цената, болницата губи, ако е обратно – печели. Болницата получава пари и от: Министерството на здравеопазването (МЗ), частно заплащащи пациенти, наеми. Болницата губи пари от лечение на здравно неосигурени пациенти и от други незаплатени дейности.
Накрая на всеки период се изяснява крайният финансов резултат на болницата. Тя е регистрирана като търговско дружество в Търговския закон (ТЗ). Значи:

А. Болницата може да генерира печалба
Възникват обаче четири икономически въпроса:
1. В счетоводния език на болницата терминът „печалба“ не съществува. Използват се евфемизмите „превишаване на приходите над разходите“ и „счетоводна печалба“. Защо се счита за непривично и даже неприлично болниците да генерират печалби?
2. Ако наличието на печалба се приеме за нормална икономическа реалност, то тя трябва ли да се облага с данък „печалба“?
3. Има ли регламент за какво да се използва тази печалба. Примерно – х % за бонуси, у % за закупуване на машини, апарати и пр., z % за квалификация на персонала и пр.?
4. И новопоявилия се днес въпрос – може ли и трябва ли държавата да иззема част от тази печалба? И по какъв регламент?

Възникват и два неикономически въпроса:
1. Няма ли ръководството на болницата да се устреми към „трупането на печалба“ и в този си стремеж да:
- Снижи до опасно ниски нива себестойността на лечение на пациентите – като доставя евтини медикаменти и консумативи, влошава качеството на храната, намали персонала и съответно – качеството на грижите и пр. и пр.?
- Засили стопанската дейност – отдава под наем важни елементи на болницата, извършва и немедицински дейности и пр.?
- Започне да събира такси, хонорари и други суми от пациенти извън равнища приети като етични?
2. Морално ли е „генерирането на печалби“ от медицинско заведение имащо функция да „произвежда здраве“?
Б. Болницата може да регистрира и загуба

Тук има други два въпроса:
1. Болницата може ли да фалира?
Болницата е важно социално заведение. Тя осигурява помощ на определено население, част от която е животоспасяваща. Така на практика болниците са елемент на националната сигурност. Поради това не може да се мисли за фалит (прекратяване на дейността им) по образеца на обикновените търговски дружества. Но това не е указано в ТЗ.
2. Кой всъщност е принципалът? На теория това е държавата – за държавните болници, общините – за общинските и държавата и общините в определена пропорция – за тези със смесена собственост. Практиката е по-сложна. Дадена общинска болница трупа задължения. Общината не иска или не може да ги плати. МЗ отговаря за цялостното медицинско обслужване в страната и в края на краищата заплаща задълженията на болницата.

*

Болницата безспорно е икономически обект, но по много характеристики се различава от обикновеното търговско дружество. Следователно, трябва да се внесат определени корекции и допълнения в ТЗ по отношение на статута на болниците. Болниците или изобщо трябва да се изключат от обсега на ТЗ, или да се разработи нов, специфичен за тях нормативен акт. И заедно с това да се реши еднозначно въпросът с множеството принципали и тяхната отговорност.

8. Прозрачност на болничната икономика

Става въпрос за:
Първо – за детайлно изчисляване на всички видове болнични разходи и икономически индикатори: „разход на един пациент“, „- на един леглоден“, „ – на едно изследване“ и пр. и пр. Второ – за отчитане на всички тези видове разходи. Трето – за пълно публикуване на тези разходи – перо по перо, звено по звено, болница по болница в националната здравна статистика – достъпна за всеки български гражданин.

Но – понастоящем болниците като търговски дружества са задължени да публикуват само най-общи данни по баланса си. Информация от горния вид се счита за търговска тайна и не подлежи на публикуване.

Защо да се публикува – какви са ползите?
1. Подобна информация е необходима за Касата. Нейните експерти са непрекъснато под „огъня“ на упреци за недостигащи пари по тази или онази КП. Реалната себестойност на лечението по всяка КП, във всички болници, ще покаже: ситуацията, причините за нея, тенденциите в миналите периоди, прогнози за бъдещи периоди. И дискусиите ще се базират на реални данни, а не на съсловни интереси или политически убеждения.

Абсолютно същото се отнася и за новоразработващия се „инструмент“ – ДСГ.
2. Почти всеки отделен лев заплатен в болница, е публичен – постъпва от Касата или от МЗ. Значи именно гражданите ще знаят за какво конкретно се изхарчват тези над 2 милиарда лева.

3. Различните контролни органи ще разполагат с ясна картина на болничните разходи, в която едва ли не автоматично (а защо не и он-лайн) ще изпъкват величини отличаващи се от средните. И минималните, и максималните могат да бъдат обект на проверка и анализ.

4. Ако макро-мениджмънта на здравната система (Каса, Министерство и др.) констатира, че през първите няколко месеца на календарната година дадена болница губи, то ще има достатъчно време за реакция, преди да са натрупани значителни задължения.

5. Публикуването на подобна детайлна информация освен „осведомителен“, би имало и значителен „профилактичен ефект“. Когато един мениджър знае, че средните разходи, включително и за изследване на кръв, графия или за изпиране на килограм пране в неговата болница се публикуват, изкушението да направи някакво нарушение би било значително по-малко. А би се породила и здравословна конкуренция – за намаляването на някои разходи.

* *

Очертах само някои от проблемите, по които може и трябва да се води дискусия и да се състезават идеи за решаването им. Разбира се, освен тях има и редица други – бих ги нарекъл фундаментални проблеми. Това са например: въвеждане и на персонални здравни сметки – в допълнение към (или като алтернатива на) солидарния модел, регламентиране на повече от една здравни каси, по-добро синхронизиране на здравната система със социалната такава, вкл. и усъвършенстване на работата на ТЕЛК, усъвършенстване на макро- и микро-икономическото управление на болниците, в това число и въвеждане на национално планиране на разпределението и снабдяването с медицинска апаратура и пр. и пр. По скромната ми оценка, за решаването на тези фундаментални проблеми се изисква широко политическо съгласие, базирано на резултати от научни изследвания, на обширни и сериозни експертни дискусии, а защо не и на референдуми.

< Назад към всички коментари
Регистрация
?